Rede des Staatssekretärs Erwin Jordan im Bundesministerium für Gesundheit Veranstaltung des Dachverbandes Psychosozialer Hilfsvereinigungen am 2.6.2000 in Köln Sehr geehrte Damen und Herren, ich bin von den Veranstaltern gebeten worden, einen Ausblick auf die Psychiatrie der Zukunft zu wagen. Das will ich gerne tun und einige zentrale Handlungsfelder aufzeigen. Ich glaube jedoch, dass es gerade für die Entwicklung zukünftiger Strategien zunächst einmal notwendig ist, eine ehrliche Erfolgsbilanz zu ziehen und zu sehen, wo wir im Augenblick stehen. Bilanz der Psychiatriereform Die Erfolge der Psychiatrie-Reform sind unbestritten. Die Psychiatrie war und ist in vielen Bereichen Vordenkerin für ein modernes Versorgungssystem mit integrierten und flexiblen Angeboten. Eine der Forderungen der Psychiatriereform war der Perspektivenwechsel von einer institutions- zu einer personenbezogenen Sichtweise. Die Einführung der Psychiatrie-Personalverordnung hat im klinisch-stationären Bereich deutlich Fortschritte in diese Richtung ermöglicht. Im Rahmen des Forschungsprojektes der Aktion Psychisch Kranke mit dem Titel "Von institutions- zu personenzentrierten Hilfen in der psychiatrischen Versorgung" wurde der personenbezogene Ansatz für den ambulanten und komplementären Bereich systematisch weiterentwickelt. Trotzdem haben wir damit unsere Ziele noch lange nicht erreicht. Unser Versorgungssystem ist immer noch mehr institutionen- als patientenorientiert. Es sucht und hält den Patienten bzw. die Patientin, der in die Institution passt, bzw. für den eine Finanzierung gefunden wird. Dieses Problem durchzieht alle Bereiche. Es findet sich auf der personellen bzw. professionellen Ebene ebenso wie auf der strukturellen Ebene und wird durch die bestehenden Finanzierungsregeln verstärkt. Es steht außer Frage, dass die politischen Rahmenbedingungen ein wichtiger Faktor für die Gestaltung des Versorgungssystems sind. Aber sie setzen - wie das Wort schon sagt - nur den Rahmen. Ein Kennzeichen unseres Systems psychiatrischer Versorgung ist die Vielzahl der Akteure - von dem für die Sozialgesetzgebung verantwortlichen Bund, den Ländern und Kommunen, der Selbstverwaltung der Sozialleistungsträger, den Einrichtungsträgern und ihren Verbänden, bis hin zu den Expertinnen und Experten. Sie alle stehen gemeinsam in der Verantwortung für die Qualität der Versorgung. Sie alle tun gut daran, ihre eigene Position in diesem System immer wieder kritisch zu reflektieren und ihre Arbeit an den Bedürfnissen der Betroffenen auszurichten. Dass die Psychiatrie eine Vorreiterrolle eingenommen hat, was die Patientenorientierung anbelangt, ist dem Engagement der Betroffenen und ihrer Angehörigen zu verdanken. Viele von ihnen sitzen heute hier. Sie haben inzwischen Strukturen aufgebaut, die eine kontinuierliche Arbeit ermöglichen und sind damit ein wichtiger Ansprechpartner auch für die Politik geworden. Wenn wir über 25 Jahre Psychiatriereform reden, dann muss noch einmal deutlich gesagt werden, dass es vor allem Ihr Erfolg ist, dass sich der Blick auf die Institutionen deutlich verändert hat. Mit Ihrem politischen Engagement haben sie uns alle darauf hingewiesen, dass der Umgang einer Gesellschaft mit den psychisch Kranken, sehr viel über die Gesellschaft als ganzes aussagt. Sie haben uns damit konfrontiert, dass die Frage, wer ist irre und wer nicht, in unterschiedlichen Gesellschaften verschieden beantwortet wird. Vieles ist dadurch in Bewegung geraten. Von einer vollständigen Integration psychisch Kranker kann jedoch immer noch nicht die Rede sein. Wir müssen deshalb weiterhin gemeinsam daran arbeiten, die Vorurteile gegenüber psychisch Kranken zu überwinden, das Verständnis für andere zu fördern und integrative Lebensformen unterstützen. Die vom Weltkongress Psychiatrie ausgehenden regionalen Aktionen der Anti-Stigma-Kampagne unter dem Stichwort "Open the doors" sind dafür ein richtiger Ansatz. Denn vor allem persönliche Kontakte können Vorurteile überwinden helfen. Unser Ziel ist es, Menschen mit längerfristigen psychischen Störungen ein ihren Fähigkeiten angemessenes, selbstbestimmtes Leben im eigenen Lebensumfeld zu ermöglichen. Inwiefern wir dies erreichen, wird entscheidend davon abhängen, ob es gelingt, multiprofessionelle Hilfen in den Leistungsbereichen Behandlung, Rehabilitation, Eingliederung, ggf. vor oder neben Leistungen der Pflegeversicherung, zu realisieren. Dabei kann es nicht nur um die Frage ambulant oder stationär gehen. Vielmehr müssen wir eine integrierte und abgestimmte, am individuellen Hilfebedarf orientierte Form möglich machen. Gesundheitsreform Mit der Gesundheits-Reform 2000 haben wir hierzu einen wichtigen Beitrag geleistet. Wir haben eine Fülle von Anreize geschaffen, die jetzt von den Akteuren vor Ort aufgegriffen werden müssen. Ein zentraler Baustein ist dabei die "Integrierte Versorgung". Durch die bessere Kooperation der einzelnen Leistungsbereiche wollen wir nicht nur Rationalisierungspotentiale erschließen, sondern vor allem die Behandlung der Patientinnen und Patienten verbessern. Die Verantwortlichen auf den verschiedenen Ebenen haben damit die Chance, als Vertragspartner im Rahmen der integrierten Versorgung mitzuwirken und ihre Vorstellungen für die ambulante psychiatrische Versorgung einzubringen. Die Psychiatrie hat längst Konzepte in diesem Sinne entwickelt. Es kommt nun darauf an, dass sie noch breiter in die Praxis umgesetzt werden. Ein großer Erfolg der Gesundheitsreform ist auch die Einführung der Soziotherapie als Regelleistung der Krankenkassen. Damit verbinden wir zwei Ziele. Zum einen Patientinnen und Patienten durch eine therapeutische Begleitung und Motivation zu einer besseren Nutzung der Hilfen zu befähigen, um sie so im ambulanten Versorgungssystem halten zu können. Zum anderen aber auch, die Koordination und Kooperation der Dienste zu verbessern. Sie alle wissen, dass wir aufgrund der Blockadepolitik der Union nur die zweitbeste Lösung, nämlich die zustimmungsfreie Variante, durchsetzen konnten. Damit konnten auch in der Soziotherapie nicht alle - fachlich sicherlich wünschenswerten - Ansätze realisiert werden. Ich bin mir jedoch sicher, dass die Soziotherapie in der verabschiedeten Form eine wesentliche Verbesserung für die Versorgung psychisch kranker Menschen bringen wird. Es geht jetzt darum, dass der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen, der in Richtlinien Einzelheiten der Verordnung und Durchführung von Soziotherapie festlegen soll, die Vorschläge aus der Fachdiskussion aufgreift und berücksichtigt. Ansätze für das notwendige Instrumentarium integrierter Behandlungs- und Rehabilitationsplan sind im Rahmen des bereits erwähnten Forschungsprojekt der Aktion Psychisch Kranker schon entwickelt worden. Auf dieser Vorarbeit kann aufgebaut werden. In engen Zusammenhang mit der Verabschiedung von Richtlinien für die Soziotherapie steht das Thema Richtlinien über die häusliche Krankenpflege für psychisch Kranke. Wir haben im Zusammenhang mit der Beanstandung der inzwischen verabschiedeten Richtlinie zur häuslichen Krankenpflege eine Verbesserung der Regelungen für psychisch Kranke verlangt. Und ich gehe davon aus, dass der Bundesausschuss dieses Thema bald aufgreifen wird und wir damit für diesen Bereich Regelungen erhalten, die der besonderen Situation psychisch Kranker besser gerecht werden. Eine weitere Neuerung im Rahmen der Gesundheitsreform betrifft die Institutsambulanzen. Auch Psychiatrische Abteilungen an Kreiskrankenhäusern haben nun die Möglichkeit Institutsambulanzen einzurichten. Damit wollen wir den Bedürfnissen der psychisch Kranken, die auf Grund von Art, Schwere und Dauer der Erkrankung nicht adäquat vom niedergelassenen Facharzt behandelt werden können, gerecht werden. Ich habe bereits darauf hingewiesen, dass es wichtig ist, dass alle Beteiligten, die Erfahrungen der Betroffenen einbeziehen. Ein wichtiger Faktor sowohl für die Betroffenen als auch für die Angehörigen sind die Selbsthilfegruppen. Damit erzähle ich vielen der hier Anwesenden nichts neues, denn Sie sind seit Jahren in diesem Feld aktiv. Sie haben selbst die Erfahrung gemacht, dass Selbsthilfe nicht nur eine wichtige Hilfe beim Umgang mit der Erkrankung ist, sondern auch eine Plattform für einen Erfahrungs- und Informationsaustausch. Deshalb war die Stärkung der Selbsthilfe und ihre bessere Einbindung in unser Gesundheitssystem ein wichtiges Anliegen der Gesundheitsreform. Die Krankenkassen sind jetzt verpflichtet, die Selbsthilfe mit 1 DM pro Versicherten zu fördern und gemeinsam mit den Selbsthilfevertretern Grundsätze zum Inhalt der Förderung zu erarbeiten. Auch mit unseren Plänen zur Stärkung der Patientenrechte tragen wir den Anliegen der psychisch Kranken Rechnung. Die Patienten müssen in ihrer rechtlichen Position gestärkt und vor allem besser informiert werden. Deshalb haben wir die Krankenkassen verpflichtet, unabhängige Einrichtungen der Patientenberatung zu fördern. Ein weiterer Punkt, der nicht nur für psychisch kranke Menschen an Bedeutung gewinnt, ist die Rehabilitation. Mit der GKV-Gesundheitsreform 2000 haben wir Maßnahmen zur Stärkung der Rehabilitation ergriffen. Dabei geht es z.B. um eine Lockerung des starren Zeitkorsetts bei Rehabilitationsleistungen und auch um eine Entlastung der Patientinnen und Patienten bei der Zuzahlung. Weiterentwicklung des Rehabilitationsrechtes Damit bin ich schon bei einem der Schwerpunkte, in dem ich eine Weiterentwicklung für erforderlich halte. Wir brauchen ein komplexes Reha-System, in dem die verschiedenen Reha-Träger wie gesetzliche Krankenversicherung und Rentenversicherung als vorrangige Sozialleistungsträger, die Bundesanstalt für Arbeit, die Sozialhilfeträger möglichst unter Einschluss der Pflegekassen, endlich intensiv zusammenarbeiten. Es geht um die gemeinsame Entwicklung von Konzepten über Zielsetzung, Organisationsformen, Leistungsangebote, Zugangssteuerung und Qualitätssicherung. Die Psychiatrie hat ein Modell der Rehabilitationseinrichtung für psychisch Kranke vorgelegt, das von vielen wegen der stationären Ausrichtung als insuffizient angesehen wird. Ich sehe in diesem Modell ein gutes Beispiel dafür, wie man die drei vorrangigen Leistungsträger Krankenversicherung, Rentenversicherung und Bundesanstalt für Arbeit in eine gemeinsame und abgestimmte Finanzierungspflicht für ein integriertes Rehabilitationskonzept nehmen kann. Dies könnte eine Vorlage für die Weiterentwicklung zu einem ambulanten verzahnten Gesamtkonzept sein. In dieser Legislaturperiode sind von Bundesseite erneut finanzielle Mittel für Modellerprobungen bereitgestellt worden. Mit diesen Mitteln sollen die vorliegenden Erkenntnisse über Vernetzung und Steuerung - vor allem unter dem Gesichtspunkt eines personenzentrierten Ansatzes - in ausgewählten Regionen implementiert und umgesetzt werden. Ich möchte auch noch einmal darauf hinweisen, dass die Selbstverwaltung der Sozialleistungsträger die Möglichkeit hat, Richtlinien für die Ausgestaltung eines integrierten Komplexleistungsprogramms zu erstellen und durch Verzahnung auch Umschichtungen von Ressourcen aus dem Krankenhausbereich in den ambulanten Bereich zu bewirken. So wie es einmal die Selbstverwaltung war, die durch eine gemeinsame Empfehlungsvereinbarung das Modell Rehabilitationseinrichtung für psychisch Kranke (RPK) möglich gemacht hat, kann auch die Weiterentwicklung zu einem ambulanten integrierten Rehabilitationskonzept von den Spitzenverbänden der Sozialleistungsträger auf Bundesebene sichergestellt werden. Die Länder haben die Verantwortung und die Möglichkeiten, in ihren PsychKG´s eine umfassende und sinnvolle Psychiatrieplanung zu erstellen und rechtlich abzusichern. Wenn die Bereitschaft bei allen Beteiligten da ist, dürft das Finden von intelligenten Lösungen nicht das Hauptproblem darstellen. Große Hoffnungen im Hinblick auf die Rehabilitationsbedingungen für psychisch Kranke wer-den an die Neugestaltung des Rehabilitationsrechts im Rahmen des geplanten Sozialgesetz-buch IX geknüpft. Dieses Gesetzesvorhaben soll die Divergenz und die Unübersicht-lichkeit des bestehenden Rehabilitationsrechts beenden und eine gemeinsame Plattform für die Koordination und Kooperation der verschiedenen Rehabilitationsbereiche bilden. Es soll Schluss gemacht werden mit dem für Kranke und Behinderte fast unüberwindbaren Dschungel zwi-schen den verschiedenen Zuständigkeiten auf dem Weg zur Rehabilitation. Das System von Auskunft und Beratung soll deshalb trägerübergreifend und einheitlich organisiert werden, so dass Antragsteller zukünftig ohne Schwierigkeiten die für eine erfolgreiche Rehabilitation so dringend benötigten verbindlichen und umfassenden Informationen erhalten. Die Rehabilitationsmöglichkeiten für psychisch Kranke und Behinderte sollen zudem vor allem durch notwendige psychosoziale Hilfen, effektive Vorleistungsregelungen und ein zielgerichte-tes Zusammenspiel medizinischer, beruflicher und sozialer Hilfen verbessert werden. Wir wollen erreichen, dass die Ausschöpfung der bestehenden Leistungen gewährleistet ist. Damit dies auch gelingt, ist es un-verzichtbar, dass sich sowohl die Experten Ihres Fachbereichs als auch die Betroffenen aktiv in den Entstehungsprozess des neuen Rehabilitationsrechts einschalten und die besonderen Be-dürfnisse der Rehabilitation psychisch Kranker einbringen. Ein weiterer Bereich, der für die psychisch kranken Menschen wichtig ist, ist die zukünftige Ausgestaltung der Eingliederungshilfe im BSHG bei einer Rehabilitationsleistung. Wir müssen leider feststellen, dass die Gleichstellung psychisch kranker Menschen immer noch nicht gelungen ist. Oft tragen die Familien die Hauptlast auch in finanzieller Hinsicht. Deshalb gibt es die Forderung, die Eingliederungshilfe nicht mehr bei der Sozialhilfe anzusiedeln. Diese Forderung ist in den vorgelegten Eckpunkten zwar nicht realisiert worden, dafür sind folgende Verbesserungen in der Diskussion. Die Sozialhilfeträger werden in den Kreis der Rehabilitationsträger einbezogen. Bei Rehabilitationsleistungen der Sozialhilfe wird die Bedürftigkeit der behinderten Menschen und ihrer Unterhaltsverpflichteten nicht geprüft. In diesem Zusammenhang sind Lösungen für die Probleme des Nachrangs der Eingliederungshilfe im Verhältnis zu den anderen Trägern bei Leistungen nach dem SGB IX zu prüfen. Ein erster Gedankenaustausch mit Organisationen und Verbänden zu den von der Koalitionsarbeitsgruppe "Be-hindertenpolitik" vorgelegten Eckpunkten hat bereits stattgefunden. Das Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung wird in Kürze einen Entwurf für das SGB IX vorlegen. Dann werden weitere Er-örterungen werden erforderlich sein, bei denen es um die konkrete Ausgestaltung der gesetzlichen Regelungen geht. Fazit Ich denke, es ist deutlich geworden, dass auch für die nächsten 25 Jahre noch genügend Aufgaben im Bereich der Psychiatriepolitik vor uns liegen, bis wir ein System geschaffen haben, das dem einzelnen eine seinen Bedürfnissen entsprechende Versorgung gewähren kann. Wir wollen auf dem Weg der Dezentralisierung und der gemeindenahen Psychiatrie weitergehen und ein möglichst flexibles Angebot schaffen. Dies erfordert viel, z.B. von Seiten der Einrichtungen die Bereitschaft, sich notfalls selbst überflüssig zu machen, falls das entsprechende Angebot nicht länger benötigt wird. Da niemand die eigene Arbeit gerne in Frage stellt, wird dies ein längerer Prozess sein müssen. Wir brauchen aber auch die Zusammenarbeit mit Personen und Institutionen, die psychisch Kranke bislang gar nicht wahrgenommen haben, z.B. wenn es darum geht Arbeitsmöglichkeiten zu schaffen. Ich weiß, dass viele vom langen Kämpfen für die eigenen Interessen oder die der Angehörigen manchmal schon entmutigt sind. Wenn wir aber zurückschauen, was in den letzten 25 Jahren erreicht worden ist, dann kann dies die Kraft geben, um auf diesem Weg weiterzugehen. Dabei treffen notwendigerweise auch unterschiedliche Interessen auf einander, die sich aus unterschiedlichen Rollen ergeben. Dennoch sollte es unser Ziel sein, eine gemeinsame Strategie für eine Politik im Sinne der psychisch Kranken zu entwickeln. Dabei war bislang und wird auch in Zukunft vor allem Fantasie und Ausdauer erforderlich sein. Fantasievolle Ideen und neue Anregungen erhoffe ich mir von dieser Tagung, vor allem von den im Anschluss stattfindenden Zukunftswerkstätten. Und Ausdauer wünsche ich allen, die sich heute und auch in Zukunft für psychisch Kranke und ihre Belange engagieren.